辽宁省辽阳市人民政府


辽阳市城市特困居民医疗救助办法

辽阳市人民政府令第113号


《辽阳市城市特困居民医疗救助办法》业经2010年6月2日辽阳市第十四届人民政府第35次常务会议讨论通过，现予发布实施，自2010年7月1日起施行。

市长 唐志国

2010年6月17日

第一条 为完善城市医疗救助体系，保障城市特困居民基本医疗需求，根据有关法规、规章的规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 凡在我市行政区域内持有非农业户口，已参加城市居民基本医疗保险的城市低保对象、城市低保边缘对象等困难人群（以下简称“救助对象”）享受医疗救助的，适用本办法。

第三条 本办法所称城市医疗救助，是指民政部门对已享受城市居民基本医疗保险待遇后的救助对象再次给予优惠的医疗救助制度。

第四条 城市医疗救助坚持公开、公平、公正，实行政府救助与家庭自救和医疗机构优惠相结合，基本医疗保障需求与本地发展水平和财政状况相适应的原则。

第五条 市、县（市）区民政部门是本行政区域内城市医疗救助工作的主管部门，负责定点医疗机构的选择、救助资金的核算和发放等工作。

人力资源和社会保障、财政等部门在各自职责范围内负责城市医疗救助的有关工作。

第六条 城市医疗救助实行资金统筹,主要来源于市、县（市）区级财政预算内补助资金、上级机关拨付的资金、彩票公益金、社会捐赠和城市医疗救助基金利息等。

第七条 救助对象应当在民政部门指定的定点医疗机构诊疗，因病情需要到定点以外的医疗机构诊疗的，应当由定点医疗机构提出转院意见，经县（市）区民政部门审核后报市民政部门批准。医疗费用由救助对象先行垫付，出院后到县（市）区民政部门申请救助。擅自到非定点医疗机构诊疗的，不享受城市医疗救助待遇。

第八条 定点医疗机构由县（市）区民政部门会同本级人力资源和社会保障、卫生等部门在城市居民基本医疗保险定点医疗机构范围内选定，报市民政部门批准，并颁发定点医疗机构牌匾。

第九条 定点医疗机构应当于本机构显著位置悬挂民政部门发给的定点牌匾，在实施诊疗过程中，因病施治，降低服务成本，按照城市居民基本医疗保险药品目录合理用药，为救助对象提供良好的诊疗环境和方便措施。

第十条 定点医疗机构应当给予救助对象免收挂号费和住院期间医疗费减收5%的优惠，并于就诊大厅明显位置公布对救助对象的减免项目和金额。

第十一条 救助对象到定点医疗机构就诊时，应当出示《低保证》、《低保边缘证》和相应的医疗救助证等证件。

第十二条 城市医疗救助对象采取住院诊疗的，在城市居民基本医疗保险统筹基金支付项目内的个人自负部分，低保对象按照60%给予医疗救助，每人每年最高限额为2500元；低保边缘对象按照60%给予医疗救助，每人每年最高限额为2000元。

低保对象采取门诊诊疗的，每人每年救助100元，低保边缘救助对象不享受门诊医疗。

救助金仅限本人使用，不可混用，不结转下年。救助对象可以在当年救助金额内，重复享受住院和门诊两种救助待遇，年累计达到救助金额时，停止享受医疗救助。

县（市）区民政部门每年年终可以根据本区域内救助资金结余情况，对重病救助对象实施特别救助。

第十三条 救助对象因突发急症不能按照正常救助程序办理的，可以先到就近医疗机构急诊治疗。但是，应当于急诊处置后3个工作日内，转至定点医疗机构进行治疗。因转院导致病情加重或者定点医疗机构不具备诊疗条件确需在急诊时入住的非定点机构诊疗的，应当经所在地民政部门批准。

第十四条 救助对象因诊疗所发生的费用，由其在最高限额内交纳本人应当承担的部分。政府救助部分由定点医疗机构先行垫付，由民政部门按季度与定点医疗机构进行结算。救助对象医疗费用超过最高救助限额的，超出部分由救助对象自理。

第十五条 救助对象有以下情况的不享受医疗救助待遇：

（一）在境外地区诊疗的；

（二）因打架斗殴、自残、自杀、吸毒和酗酒等行为致伤病的；

（三）因交通事故、医疗事故等致伤病的；

（四）实施整容手术、气功疗法、体育疗法、膳食疗法的。

第十六条 城市医疗救助所需资金由市和各县（市）区财政部门扣除省转移支付资金后按5:5的比例承担。市、县（市）区民政部门设立医疗救助资金专户，实行专户管理，专款专用，不得挤占、挪用，结余资金连同利息作为医疗救助基金滚存使用。

第十七条 市财政部门应当于每年的12月底前将下年度部分救助资金预拨至市医疗救助专户。县（市）区财政部门将本级配套资金拨付至县（市）区医疗救助专户后，由市财政部门将上级补贴资金连同市本级配套资金按季度拨付至县（市）区医疗救助专户。

第十八条 各级财政部门应当根据每年的工作需要，安排必要的城市医疗救助工作经费。

第十九条 各定点医疗机构应当将结算资料副本按照顺序编号分类并装订成册，于每年12月20日前报送同级民政部门存档备查。

第二十条 市、县（市）区民政部门应当对定点医疗机构的处方、病历、治疗效果、收费价格、救助金票据审定、审批和资金结算等环节进行检查监督，对发现的违法行为要依法处理。

第二十一条 定点医疗机构及其工作人员采取隐瞒、欺骗手段骗取救助金的，由民政、公安、卫生部门追回骗取的救助金，并对有关责任人由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十二条 本办法自2010年7月1日起施行，有效期限为3年。2006年6月26日发布的《辽阳市城市特困居民基本医疗救助办法》（市政府令第90号）同时废止。




卫生部


血站管理办法（暂行）
卫生部令第2号


1998年9月21日，中华人民共和国卫生部


第一章 总 则
第一条 根据《中华人民共和国献血法》（以下简称《献血法》）制定本办法。
第二条 本办法所称血站是指不以营利为目的采集、制备、储存血液，并向临床提供血液的公益性卫生机构。
血液是指用于临床的全血、成分血。
第三条 血站管理以省、自治区、直辖市为区域，实行统一规划设置血站、统一管理采供血和统一管理临床用血的原则。
第四条 县级以上人民政府卫生行政部门负责辖区内血站的监督管理工作。

第二章 设置审批
第五条 各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门根据本行政区域人口、医疗资源、临床用血需要等实际情况和当地区域卫生发展规划，制定本行政区域血站设置规划。
第六条 血站设置：
（一）血站分为血液中心、中心血站、基层血站或中心血库等，负责指定的服务区域的采供血工作。
直辖市、省会市、自治区首府市设血液中心；设区的市设中心血站；县及县级市可以设基层血站或者中心血库。
（二）血液中心或中心血站因采供血需要，经省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门批准，在辖区内可设血站分站或采血点（室），隶属于血液中心或中心血站。
第七条 血液中心的设置必须经国务院卫生行政部门批准，中心血站、基层血站或中心血库的设置必须经省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门批准。
第八条 设置血站，由筹建负责人申请；设置中心血库，由医疗机构法定代表人申请。
第九条 设置血站应提交设置可行性研究报告，内容包括：
（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、简历、身份证号码；
（二）拟设血站的名称、规模、任务、功能、组织结构、资金来源等；
（三）拟设血站服务区域内的医疗卫生资源状况、医疗用血需求情况、机构运行的预测分析；
（四）拟设血站的选址和建筑设计平面图；
（五）拟设血站将开展的业务项目、技术设备条件和技术人员配置的资料；
（六）审批机关规定提交的其他材料。
申请设置中心血库的，还应当提交《医疗机构执业许可证》。
第十条 人民政府卫生行政部门在接到设置申请后，应在二十个工作日内进行初步审查，并将审查意见和申请人提交的文件逐级上报。由负责批准的人民政府卫生行政部门在受理设置申请后三十个工作日内进行审核，审核合格的发给相应的设置批准书。由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门批准设置的报国务院卫生行政部门备案。审核不合格的，将审核结果以书面形式通知申请人和当地人民政府卫生行政部门。

第三章 执业许可
第十一条 血站执业以及中心血库开展采供血业务必须经执业验收及注册登记，并分别领取《血站执业许可证》或《中心血库采供血许可证》后方可进行。
《血站执业许可证》、《中心血库采供血许可证》由国务院卫生行政部门统一监制。
第十二条 血液中心的执业验收，由国务院卫生行政部门委托中国输血协会进行。
中心血站、基层血站或者中心血库的执业验收，由省级人民政府卫生行政部门委托本省输血协会进行。
验收合格的出具合格证明，验收不合格的书面通知申请人。未经验收合格的血站不得执业。
《血站基本标准》由国务院卫生行政部门制定。
第十三条 血站注册登记机关为批准其设置的人民政府卫生行政部门。
第十四条 申请注册登记的，应向所在地人民政府卫生行政部门提出申请，并提交下列文件：
（一）相应的血站设置批准书或《医疗机构执业许可证》；
（二）血站或医疗机构的名称、地址、法定代表人姓名；
（三）血站执业验收合格证明；
（四）与其开展的业务相适应的资金来源和验资证明；
（五）执业用房的产权证明或使用证明；
（六）采供血计划报告书，包括采供血项目种类、采集和供应血液范围（服务半径、服务方式）、供应量（医疗机构的用血计划、项目、供应量）等；
（七）血站的规章制度；
（八）审批机关规定提交的其他材料。
第十五条 人民政府卫生行政部门在接到注册登记申请二十个工作日内签署意见，并逐级上报，由负责批准其设置的人民政府卫生行政部门在受理注册登记申请后十五个工作日内进行审核。审核合格的，予以注册登记，发给《血站执业许可证》或《中心血库采供血许可证》；审核不合格的，将审核结果和不予批准的理由以书面形式通知申请人。
血液中心、中心血站、基层血站执业许可证号为：省、自治区、直辖市简称，卫血站字【年份】第×××号；中心血库采供血许可证号为：省、自治区、直辖市简称，卫血库字【年份】第×××号。
第十六条 注册登记的内容：
（一）名称、地址、法定代表人或主要负责人；
（二）采血项目及采血范围；
（三）供血项目及供血范围；
（四）资金、设备和执业（业务）用房证明；
（五）许可日期和许可证号。
第十七条 《血站执业许可证》、《中心血库采供血许可证》注册登记的有效期为三年。血站和医疗机构在注册登记期满前三个月，除执行本办法第十六条规定外，还应提交血站规章制度的执行情况及血液质量情况的报告，办理再次注册登记。
第十八条 血站或中心血库变更本办法第十六条（一）、（二）、（三）项内容，必须向当地人民政府卫生行政部门提出申请，由当地人民政府卫生行政部门逐级报原注册登记机关办理变更手续。变更注册登记应当在三十个工作日内完成。
第十九条 《血站执业许可证》、《中心血库采供血许可证》不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。《血站执业许可证》、《中心血库采供血许可证》遗失的，应当向注册机关报告，并办理有关手续。

第四章 采供血管理
第二十条 血站采供血必须严格遵守各项技术操作规程和制度。
第二十一条 未取得采供血许可的单位和个人，不得开展采供血业务。
第二十二条 血站必须按照注册登记的项目、内容、范围，开展采供血业务，并为献血者提供各种安全、卫生、便利的条件。
第二十三条 血站技术人员必须经输血业务知识技术考试，取得考试合格证书后方可上岗。
第二十四条 血站在采血前，必须按照国务院卫生行政部门制定的《献血者健康检查标准》，对献血者进行健康检查，健康检查不合格的，不得采集其血液。
《献血者健康检查标准》见附件。
第二十五条 血站应当按照国务院卫生行政部门的有关规定，采集献血者的血液，并在《无偿献血证》及献血档案中记录献血者的姓名、出生日期、血型、献血时间、地点、献血量、采血者签字，并加盖该血站采血专用章等。
严禁采集冒名顶替者的血液，严禁超量、频繁采集血液。
第二十六条 血站采集血液后，对献血者发给《无偿献血证》。《无偿献血证》由国务院卫生行政部门制作，任何单位和个人不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。
第二十七条 血站必须严格按照《献血者健康检查标准》中的有关规定，对采集的血液进行检验，检验时必须使用有生产单位名称、生产批准文号和国家检定合格的诊断试剂，保证血液质量。检验项目不合格的，按照有关规定处理。
第二十八条 血站在采集检验标本、采集血液和成分血分离时，必须使用有生产单位名称、生产批准文号和有效期内的一次性注射器和采血器材，用后必须在血液管理监督员监督下按规定及时销毁并作记录，避免交叉感染。
第二十九条 血站应当根据医疗机构的用血计划，积极开展成分血制备，并指导临床成分血的应用。
血站不得单采原料血浆。
第三十条 血站应当建立相应制度，改善技术条件和设备条件，向开展亲友、社会互助献血的医疗机构提供方便、及时、安全的服务。
第三十一条 血源、采供血和检测的原始记录必须保存十年。血液检验（复检）的全血标本的保存期应当在全血有效期内；血清标本的保存期应在全血有效期满后半年。
第三十二条 血液的包装、储存、运输必须符合《血站基本标准》的要求。血液包装袋上必须标明：
（一）血站的名称及其许可证号；
（二）献血者的姓名（或条形码）、血型；
（三）血液品种；
（四）采血日期及时间；
（五）有效期及时间；
（六）血袋编号（或条形码）；
（七）储存条件。
第三十三条 血站应当保证发出的血液质量、品种、规格、数量无差错。
未经检验或者检验不合格的血液，不得向医疗机构提供。
第三十四条 特殊血型需要从外省、自治区、直辖市调配血液的，由供需双方省级人民政府卫生行政部门协商后实施，实施中由需方血站对血液进行再次检验，保证血液质量。
第三十五条 血站应当制定重大灾害事故的应急采供血预案，并从血源、管理制度、技术能力和设备条件上保证预案的实施，满足应急用血的需要。
第三十六条 血站必须按照有关规定，认真填写采供血工作统计报表，及时准确上报。
第三十七条 血站必须严格执行《中华人民共和国传染病防治法》及其实施办法规定的疫情报告制度。
第三十八条 无偿献血的血液必须用于临床，不得买卖。
血站必须严格执行国家有关临床用血收费的规定。
第三十九条 血站剩余成分血浆的处理，本省有血液制品生产单位的，由省人民政府卫生行政部门协调解决；省内没有血液制品生产单位的，由国务院卫生行政部门协调解决。

第五章 监督管理
第四十条 县级以上人民政府卫生行政部门按照《献血法》和本办法的规定，负责对辖区内血站进行监督管理。
第四十一条 省、自治区、直辖市以上人民政府卫生行政部门委托输血协会成立由卫生行政管理、血液管理、公共卫生等有关专家组成的血液质量管理委员会，接受同级人民政府卫生行政部门领导，对血站质量管理、血液质量进行检查和技术指导。
第四十二条 设区的市级以上人民政府卫生行政部门聘任血液管理监督员，执行同级人民政府卫生行政部门交付的监督管理任务。
第四十三条 省、自治区、直辖市以上人民政府卫生行政部门指定血液检定机构，按照《献血法》、《传染病防治法》和本办法对血站采集的血液质量进行监测，监测结果报同级人民政府卫生行政部门。
第四十四条 血站对省级血液检定机构出具的检定结果不服，可以向国家血液检定机构（卫生部临床检验中心）申请复检，国家血液检定机构出具的检定结果为最终结果。
第四十五条 血液管理监督员和血液检定机构有权对血站进行现场检查，无偿调阅有关资料，血站不得拒绝、隐匿或者隐瞒。血液管理监督员和血液检定机构工作人员在履行职责时应当出示证件。

第六章 罚 则
第四十六条 违反本办法有关规定，非法组织他人出卖血液的，由县级以上人民政府卫生行政部门视情节轻重，处以1000元至10万元的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十七条 违反本办法有关规定，冒用、借用、租用他人献血证件的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门视情节轻重，予以警告、处以100元至1000元的罚款。
第四十八条 对违反《献血法》和本办法的规定，未经批准，擅自设置和开办血站，非法采集、供应或倒卖血液的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收擅自设置和开办血站的全部财产和非法所得，并处以5万元以上10万元以下的罚款。造成经血液途径传播疾病的传播或者有传播严重危险等危害，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十九条 对违反本办法有关规定或者血液检定机构监测结果不合格的血站，由县级以上地方人民政府卫生行政部门视情节予以警告、责令改正，并可以责令限期整顿。

第七章 附 则
第五十条 本办法实施前已经执业的血站，应当在本办法实施后3个月内提出申请，由相应的人民政府卫生行政部门按照本办法有关规定补办审批登记手续。对不符合规定的，应当关闭。
第五十一条 本办法由国务院卫生行政部门负责解释。
第五十二条 本办法自1998年10月1日起施行，1993年3月20日颁布的第29号卫生部令《采供血机构和血液管理办法》同时废止。

附件：献血者健康检查标准
一、总则
1．为确保医疗用血的质量，保证献血者的身体健康和受血者的安全，献血者每次献血前须进行体格检查和血液检验，献出的血液必须按规定项目检验。
2．献血者献血前的体格检查及血液检验以血站结果为准，有效期为两周。
3．献血者在献血前要填写“献血登记表”、“健康情况征询表”（见附表）。
4．非固定点献血者只进行体格检查和填写“健康情况征询表”（见附表）。
5．献血者血液化验初复检不得用同一试剂厂生产的试剂，同一标本的初复检化验不得由同一人进行。
二、献血者体格检查标准
1．年龄：18--55周岁。
2．体重：男≥50千克，女≥45千克。
3．血压：12--20／8--12Ｋｐａ，脉压差：≥4Ｋｐａ（千帕）。
或：90--140／60--90ｍｍＨｇ，脉压差：≥30ｍｍＨｇ。
4．脉博：60--100次／分，高度耐力的运动员≥50次／分。
5．体温正常。
6．皮肤无黄染，无创面感染，无大面积皮肤病，浅表淋巴结无明显肿大。
7．五官无严重疾病，巩膜无黄染，甲状腺不肿大。
8．四肢无严重残疾，无严重功能性障碍及关节无红肿。
9．胸部：心肺正常（心脏生理性杂音可视为正常）。
10．腹部：腹平软、无肿块、无压痛、肝脾不肿大。
三、献血者血液检验标准
1．血型：ＡＢＯ血型（正反定型法）。
Ｒｈｏ（Ｄ）血型，在有条件的地区以及Ｒｈ阴性率高的地区作测定。
2．血比重筛选：硫酸酮法 男≥1．052 女≥1．050，或者比色法。
3．丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ）酮体粉法：阴性，或者赖式法：≤25单位。
4．乙型肝炎病毒表面抗原（ＨＢｓＡｇ）酶标法：阴性（快速诊断法仅限于非固定采血点的初检使用）。
5．丙型肝炎病毒抗体（ＨＣＶ抗体）酶标法：阴性。
6．艾滋病病毒抗体（ＨＩＶ抗体）酶标法：阴性。
7．梅毒试验ＲＰＲ法或ＴＲＵＳＴ法：阴性。
8．复检上述1、3、4、5、6、7项。
9．甲型肝炎临床治愈一年后连续三次每次间隔一个月化验正常可参加献血（以临床化验报告为准）。
10．疟疾高发地区检测疟原虫。
四、免疫接种后献血的规定
1．接受麻疹、腮腺炎、黄热病、脊髓灰质炎活疫苗最后一次免疫接种二周后，或风疹活疫苗、狂犬病疫苗最后一次免疫接种四周后可献血；被狂犬咬伤后经狂犬病疫苗最后一次免疫接种一年后方可献血。
2．接受动物血清者于最后一次注射四周后方可献血。
3．健康者接受乙型肝炎疫苗、甲型肝炎疫苗免疫接种不需推迟献血。
五、有下列情况之一者暂不能献血
1．半月内拔牙或其他小手术者。
2．妇女月经前后三天、妊娠期、流产后未满六个月，分娩及哺乳期未满一年者。
3．感冒、急性胃肠炎病愈未满一周者，急性泌尿道感染病愈未满一月者，肺炎病愈未满三个月者。
4．某些传染病：如痢疾病愈未满半年者，伤寒病愈未满一年者，布氏杆菌病愈未满二年者，疟疾病愈未满三年者。
5．近五年内输注全血及血液成分者。
6．较大手术后未满半年者，阑尾切除、疝修补术、扁桃体手术未满三个月者。
7．皮肤局限性炎症愈合后未满一周者，广泛性炎症愈合后未满两周者。
六、有下列情况之一者不能献血
1．性病、麻风病和艾滋病患者及艾滋病病毒感染者。
2．肝炎病患者，乙型肝炎表面抗原阳性者，丙型肝炎抗体阳性者。
3．过敏性疾病及反复发作过敏患者，如经常性荨麻疹、支气管哮喘、药物过敏（单纯性荨麻疹不在急性发作期间可献血）。
4．各种结核病患者，如肺结核、肾结核、淋巴结核及骨结核等。
5．心血管疾病患者，如各种心脏病、高血压、低血压、心肌炎以及血栓性静脉炎等。
6．呼吸系统疾病患者，如慢性支气管炎、肺气肿以及支气管扩张肺功能不全。
7．消化系统和泌尿系统疾病患者，如较重的胃及十二指肠溃疡、慢性胃肠炎、急慢性肾炎以及慢性泌尿道感染、肾病综合症、慢性胰腺炎。
8．血液病患者，如贫血、白血病、真性红细胞增多症及各种出、凝血性疾病。
9．内分泌疾病或代谢障碍性疾病患者，如脑垂体及肾上腺疾病、甲亢、肢端肥大症、尿崩症及糖尿病。
10．器质性神经系统疾病或精神病患者，如脑炎、脑外伤后遗症、癫痫、精神分裂症、癔病、严重神经衰弱等。
11．寄生虫病及地方病患者，如黑热病、血吸虫病、丝虫病、钩虫病、囊虫病及肺吸虫病、克山病和大骨节病等。
12．各种恶性肿瘤及影响健康的良性肿瘤患者。
13．做过切除胃、肾、脾等重要内脏器官手术者。
14．慢性皮肤病患者，特别是传染性、过敏性及炎症性全身皮肤病，如黄癣、广泛性湿疹及全身性牛皮癣等。
15．眼科疾病患者，如角膜炎、虹膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视。
16．自身免疫性疾病及胶原性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等。
17．有吸毒史者。
18．同性恋者、多个性伴侣者。
19．体检医生认为不能献血的其它疾病患者。
本标准自1998年10月1日起实施，1993年2月17日颁布的“关于发布《血站基本标准》的通知”（卫医发〔1993〕第2号）的附件2《供血者健康检查标准》同时废止。
附表 健康情况征询表
各位女士、先生：
欢迎您来参加无偿献血，用您的爱心和奉献，使我们的社会更加美好。
为了您和他人的健康，请逐一填写以下表列内容。
姓 名------------性别--------年龄--------民族----国籍--------------
户口所在地------------------------------证件号码--------------------
工作单位--------------------------------职业------------------------
通讯地址--------------------邮编------------电话--------------------
献血次数------------上次献血时间--------------填表日期--------------
★您是否有下列情况：（有否均请在□内打√或×）
1．四周内接受动物血清注射。 □ 22．一年内曾患甲型肝炎。 □
2．一年内是否被狂犬咬过后经狂犬病 23．较重的胃及十二肠溃疡、急慢
疫苗免疫注射。 □ 性胃肠炎。 □
3．四周内接受过风疹、狂犬病疫苗注射。□ 24．贫血、出凝血疾病。 □
4．妇女月经前后三天或妊娠期。 □ 25．严重神经衰弱。 □
5．流产后未满六个月。 □ 26．急慢性肾炎、慢性尿路感染，
6．分娩及哺乳期未满一年。 □ 肾病综合症。 □
7．一周内曾患感冒、急性胃肠炎。 □ 27．高脂血症、心血管疾病。 □
8．三月内曾患肺炎。 □ 28．角膜炎、虹膜炎、视神经炎
9．半年内做过胃、肾、脾、肺等手术。 □ 或高度近视。 □
10．一月内曾患急性尿道感染。 □ 29．黑热病、血吸虫病、丝虫病
11．半年内曾患痢疾。 □ 钩虫病。 □
12．五年内曾经输注过全血及成份血。 □ 30．慢性皮肤病。 □
13．一年内曾患伤寒。 □ 31．严重地方病，如克山病、
14．一周内曾患皮肤较小局限性炎症。 □ 大骨节病。 □
15．三年内曾患疟疾。 □ 32．急慢性呼吸道疾患。 □
16．二周曾患广泛性炎症。 □ 33．经常性荨麻疹。 □
17．半月内拨牙或做过其它小手术。 □ 34．慢性胰腺炎。 □
18．三月内曾做过阑尾、疝修补、扁 35．各种结核病。 □
桃体手术。 □ 36．甲亢、肢端肥大症、尿毒
19．乙型肝炎表面抗原阳性。 □ 症及糖尿病等。 □
20．丙型肝炎抗体阳性。 □ 37．恶性肿瘤及影响健康的良
21．自身免疫性疾病及胶原性疾病。 □ 性肿瘤。 □
如果您已患麻风病、性病、艾滋病或艾滋病病毒感染，有吸毒史、多个性伴侣等，
请您不要参加献血和填此表。
本人签字：
再次感谢您的爱心和奉献，谢谢您的合作！
献血登记表
地区编号：
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|姓 名| |性别| |年龄| |民族| |
|--------|--------------------------------------|----|------------------------|
|工作单位| |职业| |
|--------|--------------------------------------|----|------------------------|
|通讯地址| |电话| |
|------------------------------------------------|----|------------------------|
|户口所在地| |邮编| |
|----------|------------------------------------|----|------------------------|
|文化程度 | |婚否| 已 未 |
|----------|------------------------------------------|------------------------|
|证件类别 | | 证件号码 | |
|----------|----------------|------------------------|------------------------|
|献血次数 | 第 次 | 上次献血时间 | 年 月 日 |
------------------------------------------------------------------------------------
填表日期： 年 月 日